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REGISTRO DE PACIENTE
REGISTRO DE PACIENTE
Spanish Registration Form
Registro de pacientes, historial, lista de medicamentos y alergias
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Nombre completo de la persona de contacto de emergencia
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Relación al paciente
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Persona de contacto de emergencia teléfono celular
Nombre del médico primario
Dirección del médico primario
Teléfono del consultorio del médico primario
Ciudad del médico primario
Fax del médico primario
Código postal del médico primario
Inscriba sus medicamentos, incluida la concentración, la dosis y la frecuencia.
Inscriba los medicamentos a los que es alérgico y su reacción a ellos.
Nombre y dirección de la farmacia preferida, incluida la ciudad:
Razón del procedimiento:
¿Podría estar embarazada?
No
Sí
¿Le gustaria una prueba de embarazo?
No
Sí
¿Ha tenido alguno de los siguientes síntomas en los últimos 6 meses? (marque todo lo que corresponda)
dolor de pecho
dificultad para respirar
accidente cerebrovascular
coágulo de sangre
convulsiones
colocación de stent coronario
¿Ha tenido alguna reacción adversa a la anestesia o la sedación?
No
Sí
En caso afirmativo, explíquelo porfavor:
¿Utiliza oxígeno suplementario?
No
Sí
¿Utiliza una máquina CPAP por la noche?
No
Sí
¿Tiene un desfibrilador y / o marcapasos?
No
Sí
¿Tiene algún problema médico (como diabetes, presión arterial alta, etc.)?
¿Ha tenido alguna cirugía / procedimiento (incluyendo colonoscopia y endoscopia superior) en el pasado? ¿Cuando?
¿Utiliza alguno de los siguientes? (marque todo lo que corresponda):
tabaco
marijuana
alcohol
drogas ilícitas
¿Algún miembro de la familia ha sido diagnosticado con cáncer de esófago, estómago, hígado, páncreas o colon?
No
Sí
En caso afirmativo, ¿cuál es su relación con usted y a qué edad fueron diagnosticados?
Recuerde traer su identificación con foto, tarjetas de seguro y un conductor debe acompañarlo a su cita.
Al firmar, reconoce que, aunque se le facturará a su compañía de seguros por este servicio, usted es el responsable final del pago de esta cuenta.
